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医保支付方式改革的德清实践
www.dqnews.com.cn 2019-06-19 德清新闻网

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  作为医药卫生体制综合改革的重要组成,医保支付方式的改革正在我县全面铺开。上周五,省人力资源和社会保障厅在我县组织开展医共体医保支付方式改革集中调研。

  记者从现场了解到,今年3月,我县已印发《德清县基本医疗保险医疗费用结算管理办法(试行)》,全面推行以集团为单位的医保总额预算、结余考核留用、合理超支分担管理,推进住院按病组(DRGs)付费、门诊按人头付费的多元复合式医保支付方式改革。

  医保基金总额预算

  以集团为单位

  去年,德清通过整合全县医疗资源,组建了武康健康保健集团(由德清县人民医院、德清县中医院、中西部8家卫生院组成)和新市健康保健集团(由德清医院、东部4家卫生院组成)两个医共体。

  县医保办综合科科长姚水龙介绍,医保基金总额预算实行“上下联,内外包”。“上下联”的意思是,将基层医疗机构医保管理纳入区域集团,医保基金总额预算以集团为单位,目前总额预算已经完成了测算。

  改革之前,我县的各家医院独立参与总额预算,预算总额根据各家医院上年度的医保基金支出情况确定,并不与年度医保基金收入挂钩。而改革后对于医保基金总额预算的管理采用“内外包”,即职工医保与城乡居民医保参保人员(异地安置人员除外)年度内本地医疗和异地医疗所发生的基金(不包括大病保险基金、城乡困难人员医疗救助资金、精神病救助资金及离休、劳模等特殊人群由财政单独安排资金的专项资金)都要统一纳入两大集团医疗费用结算管理范围,集团年度预算总额根据上年度医保基金支出总额、当年医保基金预测收入总额和当年医保基金支出增长率确定。

  其中异地医疗所发生的基金首次被纳入结算管理范围,以此来引导县级医院提升医疗技术水平,推动首诊在基层、小病在基层治疗,从而避免出现将本地可治疗的病患往异地医院推的现象。

  住院按DRGs付费

  门诊按人头付费

  在老百姓颇为关心的医疗付费方面,姚水龙介绍说,将采取住院按病组(DRGs)付费、门诊按人头付费的方式。今年1月开始,我县对县域内集团发生的住院医疗费用实行DRGs结算,DRGs医保支付系统已开始试运行,共有507组病组入组,入组率99.93%。

  各病组对应的费用将以费率和权重来计算,费率和权重预计在6月公开。目前可以知道的是,病组权重会向高难度和基层倾斜。无法分入已有病组的病例、因病施治但费用超常的病例和长期住院病例,则会按照“特病单议”原则,由县医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。

  本地和异地发生的门诊(含药店配药)医疗费用实行按人头付费结算,各集团的参保人头确定原则是,城乡居民基本医疗保险按参保人员所属镇(街道)划分;职工基本医疗保险按单位(单位职工)和户口(灵活就业人员)所属镇(街道)划分。

  和之前的按照项目付费相比,按人头付费是一大跨越。以前医保实行的是按项目付费,医生的检查项目、用药数量与医院收入直接挂钩,因此助长了过度医疗、“小病大治”,感冒就诊需要花几百块钱都有可能,这也造成了医保基金的不合理使用。

  按人头付费后,医院只能通过改善服务态度,提高治疗技术,适度、合理治疗,来吸引病人就医,控制医保基金的合理使用。

  与此同时,集团进行“总额控制、按月支付、年终清算、结余留用、超支分担”,基金使用在年度预算总额有结余时,会按照一定比例给予留用;但是总额超支时,超过部分基金就需要由两大集团按照一定比例承担。

  利益享受和风险承担并存,实质上也是在引导集团主动控费,规避医生的不规范行为,确保基金安全平稳运行。以改革医保支付方式为抓手,铲除医院的趋利因素,让治病救人的价值理念和公立医院公益本质得到真正回归,就是德清综合医改的目的所在。

作者: | 记者 陆晨晖
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